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医院建议患者外出购药?医保部门正式回复

来源:本站原创  作者:admin  更新时间:2022-08-27  浏览次数:

  近日,在长沙看病住院的张先生向省医保局投诉称,其在中南大学湘雅二医院住院治疗期间,医生让其去外面药店购买了2072元(2.5毫克/瓶)的“硼替佐米”注射液,出院结算时医保无法报销。张先生不解,如此大医院为什么会没有病人需要的治疗药品?日前,湖南省医保局经调查了解后,作出详细答复。

  2021年4月,张先生因鼻出血在湘雅二医院耳鼻喉科就诊,医生为他止血的同时发现其血红蛋白明显增高,经相关检查后,诊断其患TEMPI综合征。

  TEMPI综合征极其罕见,包括毛细血管扩张、促红细胞生成素水平升高和红细胞增多、单克隆病、肾周积液和肺内分流,引起该综合征病理原因是浆细胞的异常增殖。

  为此,张先生于5月6日至11日入住该院血液内科一区,经治医生根据其病情使用“硼替佐米”注射液2.5毫克进行治疗。

  治疗期间,医生建议张先生去药店购买“硼替佐米”注射液。张先生不解,自己明明有医保住院用药可报销,医院为何不开具药品,却要自己去外面购买?

  据了解,药品进行医保报销时,一方面需在可报销目录内;另一方面还要看其是否符合医保限定支付范围,即是否需要符合更详细的条件。张先生此次使用的“硼替佐米”注射液,其医保报销条件便稍显复杂。

  记者查询到,“硼替佐米”注射液属于国家医保药品目录“西药部分”的药品,其有两种报销途径:一是通过住院形式,在医院药房开具,享受医保住院报销待遇;二是该药品属于湖南省特殊药品使用范围,参保患者取得特药资格后,可在特药服务定点药店购药享受医保报销,两种途径报销比例均为70%。

  同时,国家医保药品目录明确,“硼替佐米”注射液的医保限定支付范围为:多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋巴瘤患者,并且每两个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付,如三级医院血液专科或血液专科医院医师处方等。

  由于张先生的病症与以上限定条件并不相符,因此,他的情况不属于“硼替佐米”注射液医保的限定支付范围。

  那么,湘雅二医院这样的三甲综合性医院药房里没有这种药吗?医生为何建议张先生外出购药?

  记者了解到,“硼替佐米”注射液属于第四批国家组织集中采购的药品,湖南省于2021年5月10日起挂网执行,省医药采购平台共有2个品规可采购:齐鲁制药有限公司(商品名:齐普乐)生产的1毫克规格的价格298.95元/支,3.5毫克规格的价格780元/支。平台显示,这两个品规供应充足。其中,3.5毫克规格的齐普乐在集采前为4180元/支,相比之下,降价3400元,降幅81.34%。

  而张先生于同年5月6日开始住院治疗,当时医院还未来得及采购国家集采中选的齐普乐“硼替佐米”注射液,只有当年2月8日采购的西安杨森制药有限公司生产的3.5毫克规格的万珂(单价5639.50元/支)。

  根据当时张先生的病情,经治医生确定的处方为使用“硼替佐米”注射液2.5毫克。在医生建议下,张先生到外面药店自行购买的正大天晴制药有限公司生产的同规格“硼替佐米”注射液价格仅为2072.00元。

  省医保局相关负责人表示,国家集采确实让药品降价了,但因为因为落地时间差等问题,也可能出现像张先生一样未能享受到相关实惠现象。而对于进入医院“最后一公里”的问题,今年上半年,国家卫健委已明确要求,各级医疗机构严格执行采购合同,以临床需求为向导,进一步优化用药结构。在同等条件下,医疗机构应优先使用全国药品集采的中选药品并纳入绩效考核,以推进国家集采能够进一步扩大范围,促使医院能更加积极主动采购集采产品。

  部分大医院往往人满为患,窗口常需排长队,为了减轻患者时间、经济上的负担,当用药较为常见时,医生有可能会建议患者自行去药房购买,譬如许多患者术后需要的营养类药品和补充剂等。此外,还有以下几种情况,医生会建议患者外出购药。

  医院那么多大,会缺药吗?实际上,医院药房并非大家想的应有尽有。尤其是新医改后,医药分家,医院能进的药物品种有限制,比如规定医院只能进1500种,超过限额就不能进了。

  其实,早在2016年,我省已经全面取消全省公立医院药品加成,实行药品零差率销售,医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道,破除了“以药养医”的局面,大大改善了药物滥用的情况。所以,药品零差率销售后,同种药品在药店和医院购买的价格理论上应是一致,因此,即使医生因各种原因建议外出购药,患者也不用担心多花钱。

  另外,即使是外出购药,患者也绝非必然将与医保药品擦肩而过。如湖南于今年8月出台的医保谈判药品“双通道”管理办法明确,纳入“双通道”管理的药品为临床价值高、患者急需、替代性不高,适合定点医疗机构门诊和定点零售药店渠道供应保障,原则上通过谈判机制纳入医疗保险支付范围的药品。且“双通道”管理药品在定点医疗机构和定点零售药店实行统一的单行支付政策,住院结算时不纳入分段政策支付,实现参保患者住院、门诊和药店“双通道”药品医保报销待遇统一。这意味着,患者在药店也可以买到部分医保药品,且报销待遇与医院一致。

  上稿中,香港888317黄大仙。张先生所需的“硼替佐米”注射液正好处于集采中的待采购入院状态,导致其未能从医院及时买到降价药品。

  药品与医用耗材集采是近年的热门话题,国家的灵魂砍价常被百姓们称赞,如2020年大火的心脏支架集中带量采购,香港马会2020今晚开奖直播,让患者在使用集采后的支架时,均价13000元/个降到了700元/个。一部分患者欢呼享实惠的同时,也有一部分患者运气不佳如湘潭的彭娭毑于2019年12月25日进行心脏支架手术,而国家集采冠脉支架中选结果于2021年1月1日落地湖南,医生考虑到她的身体状况,无法推迟手术时间,故没能享受到集采后的低价支架,还是支付了原价7800元。

  除了以上原因,医生也需要配合控制住院费用的药占比,这是受医保政策调控的,即医生用药部分的费用不能超过一定总费用的比例。有患者问,这种“绩效考核”会让患者用药更难吗?

  但今年以来,卫健部门着手调整完善医疗机构药品使用考核机制,将合理使用的谈判药品单列,不纳入医疗机构药占比、次均费用等影响其落地的考核指标范围。并且加强对定点医疗机构临床用药行为的指导和管理,督促辖区医疗机构合理配备、使用谈判药品,要求其不得以医保总额限制、医疗机构用药目录数量限制、药占比等为由影响谈判药品落地,这对患者和医生来说都是利好消息。

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